Antonio Jesús Bellón Alcántara, Doctor y Académico Correspondiente de Medicina Especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo Premio del Colegio de Médicos y de la Academia de Medicina y Cirugía Miembro de la Asociación Española para el Estudio del Hígado.
CASOS CLINICOS
En el estudio clínico-epidemiológico sobre hepatitis víricas agudas en relación con las drogas y el SIDA (Bellón,A;FacMedCádiz1990), que ya expusimos en la píldora 1, detectamos 59 casos de hepatitis A, lo que supuso el 39,3% de todas las hepatitis detectadas (59/150) y la primera en orden de frecuencia. Los síntomas y signos de las mismas los exponemos en las figuras 1,2 y 3.
La hepatitis aguda por VHA presentó las siguientes características:
*Las formas clínicas de presentación fueron las siguientes:
A/ Hepatitis aguda típica (ictérica): 98,3%.
B/ Hepatitis aguda colestásica: 1,69%.
*Su incidencia en los varones fue significativamente superior a la encontrada en las mujeres.
*Presentó valores de transaminasas y bilirrubina significativamente inferiores a la hepatitis B y superiores a la No A No B.
*Su evolución fue favorable en el 100% de los casos.
*No presentó asociación significativa con las drogas y el SIDA.
En diciembre de 1999, un total de 1.363 jóvenes, procedentes de toda España, con una edad media de 20,31 años (DS:2,10), 1.146 varones y 217 mujeres, aspirantes a soldado profesional, acudieron al Hospital Naval de San Carlos, en San Fernando (Cádiz), al objeto de someterse al reconocimiento médico preceptivo. Decidimos aprovechar dicha ocasión para realizar un nuevo estudio clínico-epidemiológico, en esta ocasión sobre la prevalencia de los virus hepatotropos en nuestro país Dicho estudio formaba parte de un trabajo mucho más extenso realizado durante 15 años, de 1985 al 2000, sobre una muestra global de 8.653 individuos, titulado Un largo periplo por el archipiélago de las hepatitis víricas y que fue galardonado con el Accésit al Premio In memoriam Prof. Martín Farfán del año 2000, convocado por la Real Academia de Medicina y Cirugía de Cádiz (Bellón,A;Zafra,J:RAcad MedCirugCádiz,2000).
A primera vista, ya se apreciaba que los jóvenes procedentes de Ceuta y Melilla presentaban una mayor prevalencia de marcadores de virus hepatotropos, por lo que, dada la gran dispersión de datos y la notable diferencia en cuanto al número de jóvenes entre las diferentes comunidades, optamos por establecer 3 grupos, a saber:
–Andalucía: con 625 jóvenes.
–Resto de España peninsular: 366 jóvenes.
–Ceuta + Melilla: 372 jóvenes.
Aprovechamos la preceptiva extracción de sangre y a todos ellos les realizamos marcadores de los virus A, B, y C por el método ELISA de tercera generación.
Centrándonos ahora en el virus A (VHA), encontramos las siguientes prevalencias en el marcador anti-VHA IgG, indicador de infección pasada por el VHA y de inmunidad permanente:
–Prevalencia global: 25,8% (351/1.363).
–Prevalencia según el sexo: 26,6% en los varones (305/1.146) y 21,2% en las mujeres (46/217), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,005).
–Prevalencia según la comunidad autónoma de procedencia:
*Andalucía: 15,2% (95/625)
*Resto de España peninsular: 22,7% (83/366).
*Ceuta + Melilla: 46,5% (173/372).
Las diferencias fueron estadísticamente muy significativas (p=0,000). Estos resultados muestran que nuestra comunidad autónoma andaluza presentó una prevalencia de infección por VHA en jóvenes significativamente inferior (p=0,004) a la del resto de España peninsular y a Ceuta + Melilla. A su vez, las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, valoradas conjuntamente, superaban significativamente (p=0,000) al resto de nuestro país en cuanto a la prevalencia de dicho virus.
La prevalencia de anti-VHA IgG en varones de 19 a 25 años fue del 26,6% (229/862). Dicha prevalencia es muy inferior a la encontrada por nosotros mismos en este grupo etario once años atrás en nuestra tesis doctoral y que fue del 84% (42/50), siendo la diferencia estadísticamente muy significativa (p=0,000). Estos resultados confirman, una vez más, el cambio epidemiológico ocurrido en los últimos años por el VHA en España, con una notable disminución en su prevalencia, como también han señalado otros autores (Vargas,V;Buti,M,et.al). Dado que el VHA penetra en el organismo habitualmente por vía oral utilizando como vehículo la materia fecal y es eliminado igualmente por las heces (Mathiesen,L), la disminución de su prevalencia en nuestro país es indicativa de una ostensible mejora en las redes de distribución del agua potable, la implantación de estaciones depuradoras de aguas residuales y la implementación de la vacuna contra la hepatitis A.
DISCUSIÓN
Como ya comentamos en la píldora 1, los criterios diagnósticos de hepatitis aguda por virus hepatotropos fueron los siguientes: datos clínicos compatibles (ictericia, coluria, etc.) más elevación de las transaminasas al menos 10 veces sus valores normales de referencia; no obstante, en la figura 3 podemos observar que el rango de la ALT osciló entre 171 y 5.720 U/L. ¿Por qué incluimos a algún paciente con hepatitis A y una cifra tan baja de ALT? Evidentemente, porque los signos y síntomas eran compatibles y existía positividad del anti-VHA IgM. La explicación para esta cifra tan baja de ALT es la siguiente: las hepatitis víricas agudas tienen una patocronia que consta de 4 periodos bien definidos: incubación, pródromos, estado, y defervescencia hacia la curación o cronificación. Pues bien, los valores de las transaminasas varían notablemente en el transcurso de la hepatitis; por lo tanto, dichos valores serán muy diferentes dependiendo del periodo de la enfermedad en el que atendamos al paciente, siendo máximos en los periodos de pródromos y estado y mínimos en la defervescencia; en el periodo de incubación suelen ser normales.
En nuestro estudio, los síntomas orinas oscuras (coluria) e ictericia han sido los de mayor valor para el diagnóstico de hepatitis A. Otros síntomas también muy frecuentes y asimismo de valor diagnóstico han sido la astenia, el dolor en hipocondrio derecho, las náuseas y vómitos y la hepatomegalia.
Hasta finales de 2025, la vacunación sistemática frente al VHA no estaba universalmente integrada en los calendarios vacunales pediátricos de nuestro país. No obstante, algunas comunidades y ciudades autónomas ya habían implementado la vacunación frente a la hepatitis A en su calendario infantil de forma sistemática. Específicamente, Cataluña y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla incluían esta vacunación en niños debido a sus particularidades epidemiológicas, como planes piloto o su localización geográfica.
Una novedad relevante es que, a partir de 2026, la vacunación frente a la hepatitis A se incorpora al calendario vacunal infantil de forma universal en todas las comunidades autónomas españolas. Esta decisión responde al aumento de casos de hepatitis A observados en la mayoría de las comunidades autónomas en los últimos dos años, lo que ha llevado a reforzar la vigilancia y la prevención. La pauta recomendada para esta incorporación sistemática es una dosis única entre los 12 y 15 meses de edad, con una dosis de rescate para niños y adolescentes no vacunados previamente.
Independientemente de la inclusión sistemática, la vacunación frente a la hepatitis A ha sido y sigue siendo recomendada en circunstancias específicas para grupos de riesgo, con el objetivo de proteger a individuos con mayor vulnerabilidad a la infección o a desarrollar una enfermedad grave, así como para controlar la transmisión en entornos específicos.
Los grupos de riesgo en los que la vacunación anti-VHA está específicamente indicada debido a un mayor riesgo de infección o de desarrollar una enfermedad grave son los siguientes:
*Personas con hepatopatía crónica: Este es un grupo de riesgo primordial ya que, si bien la hepatopatía preexistente no aumenta el riesgo de adquirir la infección por VHA, sí incrementa significativamente el riesgo de desarrollar una hepatitis fulminante y de tener un curso clínico más grave de la enfermedad, con mayor morbilidad y mortalidad.
*Viajeros internacionales: Las personas que viajan o trabajan en países con endemicidad alta o intermedia de VHA presentan un riesgo elevado de exposición.
*Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).
*Consumidores de drogas inyectables o no inyectables. (No obstante, en nuestro estudio, la Hepatitis A no presentó ningún tipo de relación con las drogas o el S.I.D.A).
*Personas que experimentan falta de vivienda (homelessness): la situación de falta de vivienda se ha identificado como un factor de riesgo para la infección por VHA, especialmente durante brotes.
*Personas infectadas por VIH.
*Personas con exposición ocupacional: incluye a individuos que por su actividad laboral tienen un riesgo elevado de contacto con el VHA. Esto abarca a trabajadores que manipulan primates infectados con VHA o trabajan con el virus en laboratorios de investigación, y a trabajadores de guarderías y personal de centros asistenciales en situaciones de brote.
*Contactos cercanos de adoptados internacionales.
*Personas con trastornos de la coagulación que reciben tratamiento con concentrados de factores de coagulación.
*Personas que viven en comunidades con alta incidencia de hepatitis A.
*Mujeres embarazadas: Si bien la seguridad de la vacuna frente al VHA en el embarazo no está completamente establecida, el riesgo teórico para el feto es mínimo al ser una vacuna inactivada. La vacunación está indicada en mujeres embarazadas con riesgo de exposición al VHA o con riesgo de enfermedad grave si se infectan (ej: aquellas con hepatopatía crónica o infección por VIH).
En cuanto al tratamiento de la hepatitis A, es fundamentalmente de soporte, ya que no existe una terapia antiviral específica para el virus. El organismo, en la mayoría de los casos, elimina el VHA de forma espontánea, con una recuperación hepática completa en un plazo de seis meses y sin daño hepático residual (restitutio ad integrum). En los raros casos de hepatitis A fulminante, el trasplante hepático (TOH) es el tratamiento de elección. La hepatitis A puede, en ocasiones, prolongarse hasta doce meses, pero no se cronifica nunca.
