A la falda de la Serranía de Fates se asienta la antigua población de Facinas, entidad local menor de Tarifa. Desde la famosa playa y del asentamiento arqueológico de Bolonia ya deslumbra su blanco las casas de Facinas. Ya no se ve el azul de la mítica laguna de la Janda, que fue el mayor humedal del sur de Europa pero podemos imaginar su vista desde Facinas. Prehistórica por los dólmenes, menhires y tumbas antropomorfas, histórica por Roma -quizás aquí martirizaron a San Servando y San Germán, patronos de Cádiz- y natural por cabalgar entre el Parque de los Alcornocales y el Parque del Estrecho.
De tradición agroganadera, en la actualidad los principales ejes de su economía son la hostelería, la construcción y las labores de mantenimiento y explotación de los montes públicos (leña y corcho) del Parque Natural, además de la apuesta por el turismo, tanto rural como costero.
En los años 60 alcanzó su mayor población -3.000 habitantes- pero en las últimas décadas lleva estabilizado en torno a los 1.180-1.200 habitantes, según el INE. La pirámide poblacional tiene la típica forma regresiva, con baja natalidad e incremento del envejecimiento, perfil típico rural con predominio de población activa aunque con un porcentaje relevante de mayores de 65 años, lo que de por sí ya plantea retos.
Desde hace 23 años el centro de Salud de Facinas tiene como profesional médico al dr. Manuel Muñoz Cruzado Ponce. Ambos coincidimos en la Facultad de Medicina Cadiz y también al realizar la residencia de Medicina de Familia en el hospital Puerta del Mar. Muchas guardias compartimos en nuestro periodo más importante de formación.
El día que visito el centro es una fresca mañana de primavera y la tranquilidad reina por las calles del pueblo. El aparcamiento es inmediato en la misma puerta del centro y al entrar, todos en la sala dan los buenos días. Reina un ambiente tranquilo y el dr. Muñoz Cruzado me espera en una sala adyacente a la consulta médica que hoy está pasando la residente de Familia.
Dr. AGN: Buenos días, Manolo. ¡Cuánto tiempo sin vernos y qué alegría!
Dr. MMCP: Muy buenas, Antonio. Te agradezco francamente la visita.
Dr. AGN: Qué sorpresa ver un residente en el centro.
MMCP: Sí, Mercedes está haciendo el rotatorio rural aquí conmigo. El periodo es algo corto, pero al menos sirve para darles una visión general del ejercicio profesional en el medio rural. Lamentablemente la mayoría de los residentes decide elegir las urgencias.
Dr. AGN: ¿Te ofrecieron en algún momento formalizar contratos en urgencias del hospital?
Dr. MMCP: No, nunca llegué a tener contratos en urgencias. Una vez me lo propusieron verbalmente, pero lo rechacé: nunca me atrajo demasiado el mundo de las urgencias. Prefiero trabajar en una medicina más integral.
(Pasamos al despacho e iniciamos la entrevista).
Orígenes y Formación
Dr. AGN: Manolo, tú eres de San Fernando, ¿no?, pero llevas ya aquí varios años. Vives en Facinas con tu familia.
Dr. MMCP: Sí, soy cañaílla, de San Fernando, pero llevo residiendo en el pueblo 23 años ya. Mis hijas ya están estudiando fuera en Cadiz, así que estamos mi mujer y yo entre Cádiz y Facinas.
Dr. AGN: ¿Tenías algún vínculo anterior con el medio rural? ¿Algún conocido o compañero trabajando como médico rural?
Dr. MMCP: Ninguno. Mi familia entera es de San Fernando.
Dr. AGN: Ambos coincidimos en la Facultad de Medicina de Cadiz. ¿Por qué elegiste la carrera de Medicina?
Dr. MMCP: Por vocación.
Dr. AGN: ¿Te gustaba la Medicina desde el principio?
Dr. MMCP: Sí, siempre me ha atraído la ciencia y, en particular, la troncal biosanitaria. En su día estuve muy tentado de hacer Biología, pero había que ir a Sevilla y mis padres no podían soportar la carga económica que eso suponía. Y bueno, también me gustaba mucho la Medicina.
Dr. AGN: Recuerdo que en aquel tiempo estabas en la Coral universitaria.
Dr. MMCP: Sí, yo he estado en tres agrupaciones corales: Scandicus y Coro de la Vera Cruz de San Fernando, y Nova Música de Cádiz. Hacía mis pinitos, pero en la Coral no entré nunca.
Dr. AGN: Sí, me acuerdo cuando silbabas música clásica. Recuerdo los tarareos y cómo sonaban por los pasillos de la Facultad y del Hospital.
Dr. MMCP: Sí, me gusta mucho la música clásica pero una vez que empecé a trabajar ya no tenía tanto tiempo para la coral y, por otro lado, me enamoré de mi trabajo.
Dr. AGN: Tus años de residente, ¿cómo los recuerdas?
Dr. MMCP: Pues fue un periodo fantástico, la verdad. Para mí la carrera en la Facultad fue una carrera de obstáculos por diferentes motivos. Por el contrario, la residencia supuso una época de mi vida que, tanto en lo personal como en lo profesional, me marcó por su intensidad, por la solidaridad y la convivencia entre compañeros, por los conocimientos adquiridos, por aprender a empatizar con los pacientes… Una época maravillosa, de verdad. Aprendimos mucho. Se sufrió mucho también en algunas circunstancias, claro.
Dr. AGN: Tras el MIR, escogiste Medicina de Familia. ¿Te hubiera gustado hacer otra especialidad?
Dr. MMCP: La verdad es que no, siempre me gustó Familia. En su día me gustaba mucho la Neumología. Pero, visto lo visto, creo que he hecho la mejor elección. Me gusta Medicina de Familia. Es la Medicina Integral.
Dr. AGN: También te gustaba mucho Cardiología, ¿no?.
Dr. MMCP: Sí, bueno. Ahora con el paso del tiempo le he cogido el gusto a Traumatología. Aquí en la consulta hago mucho Trauma. Y con la ecografía hago muchas infiltraciones. Con la elevada proporción de pacientes ancianos que tengo -pacientes más “artropáticos”, por decirlo de alguna manera- muchas patologías son susceptibles de mejorar con sencillas técnicas de infiltración.
El Camino hacia la Medicina Rural
Dr. AGN: En aquella época de formación, ¿percibiste orientación hacia la Medicina Rural?
Dr. MMCP: No. Incomprensiblemente había poca formación e información al respecto en nuestra época de residentes.
Dr. AGN: Pero finalmente te decantaste por la Medicina rural. ¿Cómo fue eso?
Dr. MMCP: Al terminar la residencia los contratos eran escasos: me apunté como disponible en todos los distritos de la provincia. Con los escasos puntos que inicialmente tenía en bolsa los contratos que me solían ofrecer eran los rurales. Empecé a descubrir la belleza de la Medicina Rural durante una sustitución vacacional en la que trabajaba a caballo entre El Palmar y Cantarranas.
Dr. AGN: Conociste entonces la Medicina Rural haciendo pequeños contratos.
Dr. MMCP: Efectivamente, cogiendo pequeños contratos. Así estuve tres años consecutivos en la Sierra de Cadiz, en El Bosque. Eran contratos ‘basura’: de lunes a viernes. A veces me ofrecía pasar consultas extra en muchas otras poblaciones de la sierra: Prado del Rey, Setenil, Arcos, Alcalá del Valle, Olvera, Jédula, Espera, Torre Alháquime, Prado del Rey, Grazalema, etc. Sorprendentemente me ofrecieron en diciembre de 2002 una interinidad aquí en Facinas. Era una plaza vacante algo extraña, pues tenía que volver a trabajar de guardia localizada ininterrumpidamente de viernes a lunes; como me faltaban horas para cumplir con el mínimo de horas, complementaba la jornada con llevar el programa de control de embarazo en Tarifa los lunes por la tarde. Fue precisamente en la consulta de Salud Maternal del centro de salud de Tarifa donde tuve mi primer contacto directo con el mundo de la ecografía, por disponer allí de un ecógrafo portátil. Ahí empecé a aprender y a practicar le ecografía clínica (inicialmente obstétrica).
El día a día en Facinas
AGN: Hablando un poco en general, Facinas es un pueblo pequeño, ¿verdad? Tendrás unos 1.300 pacientes en el cupo, imagino.
MMCP: Sí. Lo que pasa es que es algo peculiar. Pequeño y peculiar. El consultorio es punto de urgencia de 24 horas, dispones de ambulancia permanente las 24 horas y, además, cubrimos las urgencias de Tahivilla y Bolonia, incluyendo los tramos de carreteras nacional y comarcales.
Dr. AGN: Los tráficos, ¿no?, Atendéis también los accidentes. Es verdad que hay mucho tráfico en esta zona.
Dr. MMCP: Tráfico de vehículos y luego la playa. La playa de Bolonia es mundialmente conocida y, por ende, muy visitada.
Dr. AGN: Por vuestra localización también tendréis que cubrir los rescates por la proximidad del parque natural…
Dr. MMCP: Bueno, alguna vez ha pasado. Además, en Facinas tenemos un geriátrico y un centro de drogodependencia que también dependen de mí. La residencia de mayores es quizás lo que más carga me genera pero que también da grandes satisfacciones. En el centro geriátrico hay actualmente unos cien residentes.
Dr. AGN: En tu contexto asistencial en Facinas, ¿crees que los recursos son limitados o que está bien dimensionada la dotación para un centro rural? Y no me refiero solo a la distancia con el hospital.
Dr. MMCP: Sí, la distancia es grande. Cuando tenemos que ir a Bolonia podemos tardar mínimo unos 15 ó 20 minutos en llegar al paciente. Para las derivaciones al hospital han adaptado el Plan de Emergencias para que prioritariamente lo realice el DCCU de Tarifa, y así no tenga que dejar desatendida Facinas tanto tiempo, aunque a veces está ocupado el equipo de Tarifa y nos toca hacer el traslado. El helicóptero es un servicio que también debemos movilizar en alguna ocasión. Desde Facinas al hospital Punta de Europa hay un trayecto sinuoso de carretera de unos 47 kilómetros. Si tenemos que ir a un tráfico o a una asistencia urgente en la playa de Bolonia, imagina cuánto tiempo se echa en llegar, realizar la asistencia y salir camino del hospital.
Dr. AGN: ¿Cómo manejas esas situaciones de emergencia en tráficos, rescates, cardiológicas, neurológicas, etc? Me refiero también al nivel de estrés como profesional y a que, tras una intensa atención, debas seguir pasando consulta.
Dr. MMCP: Claro, sí, ya sé a lo que te refieres. El haber hecho la residencia en el hospital me da una base muy sólida desde luego y son ya muchos años de experiencia y de formación continuada en urgencias y emergencias, muchos casos que he atendido. Intento hacer lo mejor posible en cada caso. La Coordinadora de Emergencias resulta de mucha ayuda al facilitar datos, el acceso a las historias, la comunicación con los alertantes, movilización de otros recursos, etc. Si la urgencia afecta a un paciente mío, conozco su historial de antecedentes y medicación, y aun así me gusta extraer el máximo de información. Soy muy riguroso con las historias clínicas: suelo tenerlas muy ordenadas y resumidas. Y si no es paciente mío, accedo a lo que haya reflejado en su historia. Ya por el camino voy valorando las posibilidades, y una vez estoy con el paciente procuro mantener siempre la calma y hago uso de los recursos humanos y materiales disponibles, que considero aceptables: por supuesto mi compañero enfermero, el transporte sanitario con su técnico, monitor-desfibrilador, maletines de medicación, de vía aérea, de inmovilizaciones, en fin, lo indispensable. Aparte, tengo mi propia mochila de urgencias preparada para las eventualidades.
Dr. AGN: Seguro que en el coche también llevas tu mochila, me imagino.
Dr. MMCP: Sí, la llevo… Alguna vez me he encontrado con accidentes y tener material a mano es fundamental.
Dr. AGN: Hablando de recursos, comentemos sobre la ecografía clínica. Sé que eres un experto en ecografía, Manolo. La formación en la eco de consulta es de vital importancia.
Dr. MMCP: Hago ecografía clínica en Facinas desde 2013 con medios propios, desde hace unos siete años paso consulta de ecografía en el centro de salud de Tarifa y desde el pasado año el SAS me ha proporcionado un nuevo ecógrafo para la consulta de Facinas, un modelo de grandes prestaciones. A día de hoy no me planteo pasar consulta sin tener un ecógrafo a mano. No me lo imagino. En 2002 empecé a usar un ecógrafo portátil para el control de embarazo e inicié una formación autodidacta en ecografía. Durante algunos años -de 2012 a 2014- varios médicos interesados nos veíamos todos los jueves por la tarde en el centro de salud de La Granja en Jerez, donde se disponía de ecógrafo. Luego realicé el Máster de Ecografía Clínica, diversos expertos, muchos talleres y cursos, docencia, etc. Te comento a este respecto un acontecimiento muy curioso que me sucedió en 2013 y que marcó un punto de inflexión en mi vida profesional: Todos los veranos acudía a veranear al pueblo un ingeniero alemán jubilado, Erik Rhen, al que estaré agradecido toda la vida; se me acercó un día y me preguntó por mi opinión sobre “los ultrasonidos en Medicina”, a lo que respondí que yo era un partidario convencido del uso de la ecografía en el ámbito de la Atención Primaria. Antes de acabar ese verano me regaló el primero de un total de tres a lo largo de estos años. Eran modelos usados, pero muy válidos. El último de ellos lo estuve usando hasta 2024.
La relación médico-paciente y la comunidad
Dr. AGN: Manolo, ¿qué es lo que te fue seduciendo de la medicina rural?
Aquí somos vecinos. Los conozco a todos
Dr. MMCP: Pues realmente el contacto en la relación médico-paciente. Es muy estrecha, íntima y prolongada, longitudinal en el tiempo.
Dr. AGN: Quería hablar un poco sobre el envejecimiento general de la población y también de la soledad. La soledad de los pacientes.
Dr. MMCP: Mi cupo representa una población envejecida, aunque sigue habiendo nacimientos y últimamente se están asentando nuevas familias procedentes del extranjero y de otras partes de España.
Dr. AGN: En esta relación que hablas de médico-paciente tan estrecha, ¿percibes diferencia con la relación médico-paciente en medio urbano?
Dr. MMCP: Aquí somos vecinos. Los conozco a todos. Ya llevo aquí 23 años. Los he visto nacer, los he visto morir, los he visto enfermar, los he visto empeorar, mejorar, los he visto con depresión, los he visto llorar, los he consolado en el duelo, los atiendo psicológicamente. Cuando entran por la consulta, a veces con ver su semblante ya me hago idea de lo que van a consultar. Es decir, la relación es muy intensa y muy productiva.
Dr. AGN: Desde el punto de vista médico, esa relación repercute positivamente de forma directa en los resultados en salud.
Dr. MMCP: En algunas ocasiones me dicen los pacientes o sus familiares que simplemente viniendo a verme a consulta, o yendo a verlos a domicilio, ya se sienten mejor. ¿Será cierto? Supongo que, aunque muchas veces no curemos, al menos reconfortamos. Los pacientes también suelen hacer más caso a las indicaciones o recomendaciones que les doy que a las que reciben de otros compañeros.
Cuando entran por la consulta, a veces con ver su semblante ya me hago idea de lo que van a consultar
Dr. AGN: Veo que estás muy comprometido con la zona. Ni siquiera has comentado cómo te afecta este nivel de preparación. Tienes un compromiso con el pueblo, y el pueblo hacia ti, seguro. Antes, mientras me enseñabas la sala de espera, bromeé con los pacientes diciéndoles que venía a ofrecerte otro trabajo y ¡ya viste las caras!
Dr. MMCP: Pues sí, la verdad. A lo largo de estos años he hecho charlas en el colegio, pregones en Semana Santa, pregones en las ferias y muchas cosas más.
Dr. AGN: Eso es muy importante. Es esa presencia la fortaleza del Médico Rural. Tu opinión, tu valoración pesan. Esa actividad en salud comunitaria marca la diferencia.
Dr. MMCP: Sí, y así debe ser.
Los desafíos de la Medicina Rural
Dr. AGN: Sí, ése es uno de los principios que nos enseñaron sobre ventajas de la Medicina de Familia. Pero ¿echas algo de menos en la práctica de la Medicina Rural respecto a la Medicina más urbana?
Uno de los problemas es la soledad del médico
Dr. MMCP: Sí, bueno, yo lo que más echo de menos es el contacto y la comunicación con compañeros. Aquí estás solo y no puedes echar mano de nadie. En un centro de salud puedes consultar a algún compañero. Aquí yo no tengo esa opción.
Dr. AGN: Analizando la situación de los médicos y la medicina ¿Cuáles crees que son los desafíos actuales para la medicina de familia rural? ¿Y en el futuro?
Dr. MMCP: Uno de los problemas es la soledad del médico. Solo hay uno aquí. Aunque hay que reconocer que siempre han encontrado sustitutos cuando ha sido necesario, soliendo venir compañeros de Tarifa. Siempre se me ha cubierto con mayor o menor dificultad. Los recursos laborales disponibles son siempre un desafío.
Dr. AGN: Respecto a la coordinación con otros niveles asistenciales, ¿ha mejorado en estos años?, ¿es fluida?
Los recursos laborales disponibles son siempre un desafío.
Dr. MMCP: Creo que el tema de las derivaciones no va tan bien como debiera. Tenemos ahora las teleconsultas, que en principio parece una idea positiva pero observo que, en muchas ocasiones, la prioridad parece ser gestionar listas de espera más que profundizar en su atención o en una valoración más detenida. Llegan informes con listas de tareas y eso repercute negativamente en nuestras propias agendas. Y luego el paciente solo nos ve a cara a nosotros. No llega a conocer al médico hospitalario. Algo falta, algo se rompe. Se pierden los beneficios de la presencialidad. Aunque es verdad que en algunos casos resulta positivo. El servicio de Telederma es fenomenal en nuestra área, pero de la teleconsultas de otros servicios no se puede decir lo mismo.
Dr. AGN: ¿Y la presión asistencial en tu consulta?, ¿tienes algún tipo de demora para una cita presencial?
Dr. MMCP: Cero, ninguna.
Dr. AGN: ¿Cómo consigues esto?
Dr. MMCP: Utilizo los sistemas telemáticos accesibles: correo electrónico, mensajería, llamadas telefónicas, redes sociales, uso un portátil con programa de seguimiento de pacientes de la residencia sociosanitaria, amplío agendas y sobrepaso horarios de consulta, así mantengo la demora controlada. Los pacientes también colaboran. Esto me exige un esfuerzo enorme, un esfuerzo que excede el horario de trabajo. Tengo el convencimiento de que los pacientes no deben tardar en ver a su médico de familia, que es el pilar de toda la asistencia sanitaria pública.
(Justo en este momento entra Mercedes, residente de tercer año de formación en su rotatorio rural. Necesita hacer una consulta a su tutor.)
Captando talento: Médicos Residentes
Dr. AGN: Bueno, Manolo, vamos con ello, vamos a tratar de los médicos residentes y los destinos rurales. ¿Por qué crees que el destino rural se percibe negativamente?
El aislamiento clínico y el aislamiento físico, los desplazamientos, el alojamiento y la duración del contrato son dificultades añadidas para encontrar médicos que trabajen en el medio rural.
Dr. MMCP: Pues supongo que por el aislamiento que conlleva, por la lejanía de los centros urbanos. Creo que lo llevan mal. O piensan que aquí el trabajo te involucra demasiado con el paciente, con la comunidad.
Dr. AGN: Sí, ¿te refieres al agotamiento por implicación? Que por un contrato corto o muy corto el grado de implicación puede resultar excesivo, ya que en un mes te vas y ni siquiera los pacientes te recordarán.
Dr. MMCP: Y claro, también tienen al problema de los desplazamientos: si vives en un medio urbano y tienes que ir a diario al medio rural, tienes que gastar tiempo y dinero en los desplazamientos -ya ves ahora el precio de los combustibles- o tienes que buscarte un domicilio de alquiler. En resumen: el aislamiento clínico y el aislamiento físico, los desplazamientos, el alojamiento y la duración del contrato son dificultades añadidas para encontrar médicos que trabajen en el medio rural.
Se podría hacer más atractivo el destino rural incentivándolo económicamente, con contratos de mayor duración y una mejor remunerados
Dr. AGN: ¿Cómo crees que se podría hacer más atractivo el destino rural a la gente joven?
Dr. MMCP: Haciendo ver y haciendo valer la vocación y la relación médico-paciente tan intensas en este medio. Incentivando económicamente estos destinos, con contratos de mayor duración y una mejor remunerados. Cuando llegué al pueblo tuve que vivir alquilado unos años, las guardias eran localizadas y pagadas a seis euros la hora, como el centro estaba sin reformar y era muy pequeño, no había dónde quedarse a dormir: prácticamente era “lo comido por lo servido”.
Dr. AGN: ¿Crees ya que aparte de eso puede afectar el elevado envejecimiento de la población, el incremento de la cronicidad, el tener residencias de mayores a tu cargo como hemos hablado? ¿Crees que también eso afecta a la hora de elegir por parte de los médicos?
Dr. MMCP: No, no. En absoluto. La formación actual de los compañeros y su habituación a un alto nivel de carga asistencial ya los hace estar preparados. El trabajo duro también lo vas a tener en un centro de salud de la ciudad.
Dr. AGN: Sí, pero como tú dices, muchas veces está más repartido.
Dr. MMCP: Sí, quizá está más repartido.
Visión de futuro y satisfacción personal
Dr. AGN: De aquí a cinco años, ¿cómo va a ir la medicina rural?, ¿cómo crees que evolucionará la asistencia en los pueblos?
Dr. MMCP: Lamento no ser optimista, pero cada vez va a haber más población anciana, más crónicos. Y por lo que veo por mis residentes, los médicos no quieren hacer medicina rural. Prefieren otros contratos. Como no se tomen medidas, la situación puede empeorar hasta un nivel dramático.
Dr. AGN: Alguna vez habrás coincidido con compañeros de la urbana en cursos, másters o congresos. ¿Cómo ves a los compañeros?
La Medicina de Familia en general y la vertiente rural en particular representan la visión más integral de la Medicina
Dr. MMCP: Percibo niveles altos de estrés laboral, de ‘burn out’. Los compañeros están agotados en las consultas, están sobrecargados de ver tantos pacientes, están desesperados con la demora… Se puede decir que dan la sensación de haber copado los límites del desagradecimiento, de la falta de reconocimiento a lo que hacemos. No me considero quemado, me gusta lo que hago, pero trabajo mañana, tarde y noche. Por ejemplo, ayer, tras la consulta de la mañana en Facinas estuve haciendo ecografías en Tarifa por la tarde y atendiendo consultas telemáticas de la enfermería del geriátrico por la noche. Pero me siento realizado, quizás porque practico una medicina “todoterreno”: alterno atenciones de geriatría, pediatría, urgencias, traslados en ambulancia al hospital, asistencia a accidentes de tráfico, ecografía clínica, infiltraciones, cirugía menor básica, aplico cuidados paliativos, etc. La Medicina de Familia en general y la vertiente rural en particular representan la visión más integral de la Medicina.
Aquí la gente te respeta, te quiere, y lo demuestra. Me siento bien, feliz con lo que hago.
Dr. AGN: Ya vamos terminando, no quiero ser muy pesado, y tenemos que hablar de temas más liricos, como la belleza del pueblo, de su entorno rural, y de la satisfacción personal tan profunda que transmites.
Dr. MMCP: Yo personalmente me siento muy satisfecho. Y muy realizado. Aquí se tienen satisfacciones que te ponen los pelos de punta. Aquí la gente te respeta, te quiere, y lo demuestra. Me siento bien, feliz con lo que hago, aunque me agobie la presión asistencial y el sobreesfuerzo que conlleva atender a mis pacientes sin demora.
Dr.AGN: Última pregunta. ¿Qué hacemos con los residentes en su formación?, ¿y con los estudiantes de Medicina y la Medicina Rural?
La formación en Medicina Rural también debería involucrar a otras especialidades médicas, aparte de la Medicina de Familia
Dr. MMCP: Creo que es obligatorio que en la enseñanza universitaria haya una formación específica en Medicina Rural, y que los rotatorios de MIR de Medicina Rural sean más prolongados. Además, creo que la formación en Medicina Rural también debería involucrar a otras especialidades médicas, aparte de la Medicina de Familia.
Dr. AGN: Buen, Manolo. ¡Vaya charla nos hemos dado! Muchas gracias, de verdad, por todo.
