En el Estudio clínico-epidemiológico sobre hepatitis víricas agudas en relación con las drogas y el SIDA (Bellón,A;FacMedCádiz1990), que ya expusimos en la píldora 1, detectamos 49 casos de hepatitis B, lo que supuso el 32,7 % de todas las hepatitis (49/150) y la segunda en orden de frecuencia, por detrás de la hepatitis A. Los síntomas y signos de las mismas y sus porcentajes los exponemos en las figuras 1,2 y 3).
En cuanto a las formas clínicas encontradas en la Hepatitis B fueron las siguientes:
A/ Hepatitis aguda típica (ictérica): 85,71%
B/ Hepatitis aguda colestásica: 14,28%.
La incidencia de hepatitis aguda por VHB según la edad fue mayor en varones y mujeres de 19 a 25 años que en varones y mujeres de otras edades, siendo las diferencias estadísticamente significativas. Este hecho indica que la hepatitis aguda por VHB es una enfermedad propia de adultos jóvenes y esto se explica por el mayor consumo de drogas y relaciones sexuales en este grupo etario, circunstancias ambas que han sido probadas como transmisoras del VHB (Heathcote, J; Scott, R; Leal, M; Bruguera, M; Louria, D; Mosley, JW; Ortega, J).
En cuanto a la incidencia de hepatitis aguda por VHB según el sexo, encontramos que la incidencia en varones (47/1.824; 2,57%) fue muy superior a la detectada en mujeres (2/1.027; 0,19%), siendo la diferencia estadísticamente muy significativa (p=0,0001). Explicamos este hecho por el mayor consumo de drogas en los varones.
En los consumidores de drogas inyectadas (ADVP), la hepatitis B fue la de mayor incidencia (48,8%), seguida de la No A No B (27,9%). Coincidimos con otros autores (Blanck, RR; Boughton, C; Bruguera, M; Miranda, ML; Ollero, M; Rodríguez, M; Stimmel, B) en la mayor frecuencia de la hepatitis B en ADVP.
De los 150 pacientes afectos de Hepatitis víricas agudas que estudiamos en el periodo de 1985 a 1988, 13 de ellos (8,7%) eran asimismo VIH + confirmados por Western Blot y el 92,3% eran ADVP. La hepatitis B supuso el 53,8% de las hepatitis agudas que presentaban estos pacientes. En estos 7 pacientes VIH + que padecían al mismo tiempo una hepatitis aguda por VHB, cabe pensar que el contagio por el VHB y por el VIH ocurrió simultáneamente, pues es la infección por VHB la que suele preceder a la del VIH y no al revés, debido a que el VHB es considerablemente más contagioso que el VIH.
Por último, realizamos un estudio de marcadores del VHB en nuestros 3 grupos de estudio: el grupo control, integrado por 50 varones de 19-25 años afectos de otras patologías no hepáticas; grupo de ADVP (68 pacientes); grupo de VIH + confirmados por Western Blot (32 pacientes). Los ADVP presentaron positividad de algún marcador del VHB en el 79,4% de los casos, cifra significativamente muy superior a la encontrada en el grupo control (20%). De igual forma, la hepatitis B se asoció significativamente al S.I.D.A., presentando los pacientes VIH + algún marcador del VHB en el 96,87% de los casos y siendo la hepatitis vírica aguda tipo B la de mayor incidencia en este grupo de pacientes VIH +.
DISCUSIÓN
Como ya comentamos en la Píldora Hepatológica 2, en diciembre de 1999 un total de 1.363 jóvenes, procedentes de toda España, con una edad media de 20,31 años
(DS:2,10), 1.146 varones y 217 mujeres, aspirantes a soldado profesional, acudieron al Hospital Naval de San Carlos, en San Fernando (Cádiz), al objeto se someterse al reconocimiento médico preceptivo. Decidimos aprovechar dicha ocasión para realizar un nuevo estudio clínico-epidemiológico, en esta ocasión sobre la prevalencia de los virus hepatotropos en nuestro país (Bellón,A;Zafra,J:RAcad MedCirugCádiz,2000). A primera vista, ya se apreciaba que los jóvenes procedentes de Ceuta y Melilla presentaban una mayor prevalencia de marcadores de virus hepatotropos, por lo que, dada la gran dispersión de datos y la notable diferencia en cuanto al número de jóvenes entre las diferentes comunidades, optamos por establecer 3 grupos, a saber:
–Andalucía: con 625 jóvenes.
–Ceuta + Melilla: 372 jóvenes.
–Resto de España: 366 jóvenes.
Aprovechamos la preceptiva extracción de sangre y a todos ellos les realizamos marcadores de los virus A, B, y C por el método ELISA de tercera generación.
Centrándonos ahora en el virus B, estudiamos la prevalencia de los siguientes marcadores:
*HBs Ag: antígeno de superficie del VHB, marcador de infección actual por VHB.
*anti-HBs: anticuerpos neutralizantes del VHB, indicativos de inmunidad frente a dicho virus, bien sea por infección previa o por vacunación. Se considera que un individuo presenta inmunidad frente al VHB cuando el título de anti-HBs en suero es mayor de 10-20 mUI/ml.
*anti-HBc IgG: anticuerpos indicativos de infección previa por VHB.
HBsAg
-La prevalencia global de HBsAg fue del 0,7% (10/1.363).
-La prevalencia según el sexo fue de 0,5% (6/1.146) en los varones y de 1,8% (4/217) en las mujeres, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,015). Este dato contrasta aparentemente con el obtenido en nuestra tesis doctoral 9 años antes, en la que la incidencia de hepatitis aguda por VHB fue significativamente superior en los varones. Pero hemos de recordar aquí que la positividad de HBsAg indica infección actual por VHB, pero no es indicativa de Hepatitis aguda por VHB si no va acompañada de síntomas y signos compatibles y de positividad de anti-HBc IgM y es obvio que ningún joven, varón o mujer, padecía hepatitis aguda B (ni de ningún otro tipo) el día del reconocimiento médico preceptivo. En el apartado correspondiente al marcador anti-HBc IgG, aclararemos más este `punto.
-La prevalencia de HBsAg según la comunidad autónoma de procedencia de los jóvenes fue la siguiente:
*Andalucía: 0,2% (1/625).
*Ceuta + Melilla: 2,2% (8/372).
*Resto de España: 0,3% (1/366).
Las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, valoradas conjuntamente, presentaron una prevalencia de infección actual por VHB significativamente superior a la de Andalucía (p=0,000) y a la del resto de España (p=0,000).
Anti-HBs
Nos interesaba conocer las tasas de vacunación frente al VHB en estos jóvenes. Puesto que los individuos respondedores a dicha vacunación positivizan exclusivamente los anti-HBs, a diferencia de aquellos que han padecido infección previa por el VHB, los cuales positivizan además el anti-HBc IgG, hemos valorado sólo aquellos jóvenes que presentaban los anti-HBs como únicos marcadores del VHB.
-La prevalencia global de anti-HBs fue de 21,7% (296/1.363).
-La prevalencia según el sexo fue de 21,3% (244/1.146) en los varones y de 24,0% en las mujeres (52/217), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,011).
-La prevalencia según la comunidad autónoma de procedencia de los jóvenes fue la siguiente:
*Andalucía: 7,4% (46/625)
*Ceuta + Melilla: 22,3% (83/372)
*Resto de España: 45,6% (167/366)
Las diferencias entre cada uno de los tres grupos fueron estadísticamente muy significativas (p=0,000). Estos resultados muestran que nuestra comunidad autónoma andaluza se encontraba muy por debajo de las tasas de vacunación anti-VHB en este grupo etario con respecto al resto de España.
Anti-HBc IgG
- La prevalencia global de anti-HBc IgG fue de 2,3% (31/1.363).
- La prevalencia según el sexo fue idéntica en ambos: 2,3% (26/1.146) en los varones y 2,3% (5/217) en las mujeres. Este dato es muy interesante por dos razones, a saber:
1ª: Indica que, en 1999, 9 años después de finalizada nuestra tesis doctoral, no existían diferencias en la prevalencia de infección previa por VHB en ambos sexos.
2ª: Como hemos comentado anteriormente, la prevalencia de HBsAg (infección actual por VHB) en las mujeres en este estudio fue significativamente superior a la de los varones; sin embargo, la prevalencia de anti-HBc IgG (infección previa) es idéntica en ambos sexos. Este hecho, a nuestro juicio, tiene la siguiente explicación: que ambos sexos, con una edad media de 20,31 años (DS:2,10), tenían el mismo riesgo de contagio, pero la persistencia del HBs Ag era significativamente superior en las mujeres o, dicho de otra manera, las mujeres depuraron peor el VHB que los varones, persistiendo infectadas, bien en forma de portador inactivo del VHB o de hepatitis crónica por VHB, ya que es obvio que ninguna de las mujeres (ni tampoco de los varones) presentaba una hepatitis aguda en el momento del reconocimiento médico. Naturalmente, todos los portadores del VHB, varones y mujeres, no fueron admitidos como aspirantes a soldado profesional, por lo que no tuvimos opción a investigar si eran portadores inactivos del VHB o padecían hepatitis crónica por VHB.
-La prevalencia de anti-HBc IgG según la comunidad autónoma de procedencia de los jóvenes fue la siguiente:
*Andalucía: 0,96 % (6/625).
*Ceuta + Melilla: 4,8% (18/372)
*Resto de España: 1,9% (7/366)
La prevalencia de Ceuta + Melilla fue significativamente superior a la de Andalucía (p=0,000) y a la del resto de España (p=0,000).
-La prevalencia de anti-HBc IgG en los varones de 19 a 25 años fue de 2,4% (21/862), muy significativamente inferior (p=0,000) a la encontrada 9 años atrás en nuestro Estudio clínico-epidemiológico sobre las hepatitis víricas agudas en relación con las drogas y el SIDA (Bellón,A;FacMedCádiz1990), que fue del 20% (10/50).
Este resultado pone de manifiesto una drástica disminución de la prevalencia de la hepatitis B en este grupo etario.
Tratamiento de la Hepatitis Aguda por VHB.
La mayoría de los adultos con hepatitis B aguda no necesitan tratamiento antiviral, ya que el sistema inmunitario logra eliminar el virus en un plazo de seis meses en el 95% de los pacientes. En estos casos, el tratamiento consiste predominantemente en medidas de soporte, como reposo relativo, una alimentación adecuada y una hidratación suficiente. Es crucial evitar el consumo de alcohol, ya que puede exacerbar el daño hepático. Las restricciones de dieta o actividad, como el reposo en cama, carecen de fundamento científico sólido. Sí se recomienda el reposo relativo, que el propio paciente puede regular según su grado de astenia.
La indicación de tratamiento antiviral en la hepatitis aguda por VHB es selectiva y se reserva para situaciones específicas de gravedad o riesgo elevado, a saber:
*Hepatitis aguda grave: definida por un curso clínico severo con coagulopatía (INR > 1.5), encefalopatía hepática o ictericia prolongada.
*Hepatitis fulminante: es una indicación absoluta para iniciar tratamiento antiviral, a menudo en el contexto de un posible trasplante hepático.
*Pacientes inmunocomprometidos: individuos con sistemas inmunitarios debilitados debido a enfermedades (ej., VIH) o tratamientos inmunosupresores pueden tener un mayor riesgo de cronificación o enfermedad severa, justificando la terapia antiviral.
Los análogos de nucleós(t)idos, como Entecavir y Tenofovir son los fármacos de elección debido a su alta potencia, excelente perfil de seguridad y baja tasa de resistencia.
En casos de hepatitis aguda grave, la terapia antiviral se mantiene hasta la seroconversión del HBsAg a anti-HBs o hasta que se resuelva la fase aguda de la enfermedad y se observe una viremia indetectable con normalización de las transaminasas. La duración puede variar y debe ser individualizada según la respuesta virológica y clínica.
La prevención es la estrategia más eficaz para controlar la infección por VHB y sus complicaciones a largo plazo, como la cirrosis y el hepatocarcinoma (CHC).
La vacunación es la piedra angular de la prevención de la infección por VHB.
*Vacunación en lactantes: La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan una dosis de vacuna contra la hepatitis B al nacer, preferiblemente en las primeras 24 horas de vida, seguida de una serie de vacunación infantil (generalmente 3 dosis). Esto es crucial para prevenir la transmisión perinatal, que es una causa principal de infección crónica.
*Vacunación en niños y adolescentes: Se recomienda la vacunación para aquellos no vacunados previamente.
*Vacunación en adultos y grupos de alto riesgo: La vacuna está indicada para personas susceptibles en grupos de alto riesgo, incluyendo:
- Personas que requieren transfusiones frecuentes o productos sanguíneos; pacientes en diálisis y receptores de trasplantes de órganos.
- Personas que se inyectan drogas (ADVP).
- Contactos familiares y sexuales de individuos con infección crónica por VHB.
- Personas con múltiples parejas sexuales.
- Trabajadores de la salud y otros profesionales expuestos a sangre o fluidos corporales.
- Personas con hepatopatías crónicas.
- Viajeros a zonas endémicas.
La pauta de vacunación con Engerix-B® es la siguiente (0-1-6):
1ª dosis: lo antes posible.
2ª dosis: un mes después de la primera.
3ª dosis: 6 meses después de la primera.
La vacuna debe administrase por vía intramuscular en la región deltoidea. Se considera que un individuo presenta inmunidad frente al VHB cuando el título de anti-HBs en suero es mayor de 10-20 mUI/ml.
En caso de que el paciente en cuestión no posea inmunidad frente al VHA, es recomendable administrar la vacuna combinada (Twinrix®) contra el VHA y VHB. Cualquier vacuna frente al VHB protege además frente al VHD (virus delta).
La profilaxis post-exposición (PPE) combina la inmunización activa (vacuna) y pasiva (inmunoglobulina específica frente al VHB (IGHB) y es particularmente importante en los recién nacidos de madres HBsAg positivas, que deben recibir IGHB y la primera dosis de vacuna frente al VHB en las primeras 12 horas de vida. El cribado para HBsAg en mujeres embarazadas es fundamental para implementar la PPE perinatal.
